Управление (отдел) по труду, занятости и
социальной защите _______________________
________________________________________
________________________________________
(фамилия, собственное имя,
________________________________________
отчество (если таковое имеется) заявителя)
Дата рождения ___________________________
Место жительства ________________________
________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
________________________________________
(серия (при наличии), номер, дата выдачи,
________________________________________
наименование государственного
________________________________________
органа, его выдавшего)
Группа инвалидности (при наличии) ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении специального жилого помещения государственного жилищного фонда в социальном пансионате (отделении) общего профиля
Прошу предоставить мне специальное жилое помещение государственного жилищного фонда в социальном пансионате (отделении) общего профиля ______________
_____________________________________________________________________________
(указать: для постоянного или временного, в том числе краткосрочного (на срок), проживания,
_____________________________________________________________________________
для прохождения курса социальной реабилитации, абилитации)
_____________________________________________________________________________
(указать: на государственное обеспечение или условиях платного содержания)
Сведения о совершеннолетних детях, супругах и родителях, не являющихся инвалидами I и II группы, не достигших возраста, дающего право на пенсию по возрасту на общих основаниях, либо других физических или юридических лицах, с которыми заключены договор ренты с предоставлением средств на содержание, договор пожизненного содержания с иждивением ______________________________________________________
(степень родства, фамилия,
_____________________________________________________________________________
собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения, адрес, телефон)
Сведения об иных лицах (по усмотрению заявителя) ________________________________
_____________________________________________________________________________
С условиями приема, содержания и выбытия из социального пансионата (отделения) общего профиля ознакомлен(а).
К заявлению прилагаю: _________________________________________________________
|
«__» _____________ 20__ г. |
|
_________________________ |
|
|
|
(подпись заявителя) |
Документы приняты «__» _____________ 20__ г.
|
_________________________________ |
|
________________________ |
|
(фамилия, собственное имя, отчество |
|
(подпись) |
Управление (отдел) по труду, занятости и
социальной защите _______________________
________________________________________
________________________________________
(фамилия, собственное имя,
________________________________________
отчество (если таковое имеется) заявителя)
Дата рождения ___________________________
Место жительства ________________________
________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
________________________________________
(серия (при наличии), номер, дата выдачи,
________________________________________
наименование государственного
________________________________________
органа, его выдавшего)
Группа инвалидности (при наличии) ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении специального жилого помещения государственного жилищного фонда в социальном пансионате (отделении) общего профиля
Прошу предоставить мне специальное жилое помещение государственного жилищного фонда в социальном пансионате (отделении) общего профиля ______________
_____________________________________________________________________________
(указать: для постоянного или временного, в том числе краткосрочного (на срок), проживания,
_____________________________________________________________________________
для прохождения курса социальной реабилитации, абилитации)
_____________________________________________________________________________
(указать: на государственное обеспечение или условиях платного содержания)
Сведения о совершеннолетних детях, супругах и родителях, не являющихся инвалидами I и II группы, не достигших возраста, дающего право на пенсию по возрасту на общих основаниях, либо других физических или юридических лицах, с которыми заключены договор ренты с предоставлением средств на содержание, договор пожизненного содержания с иждивением ______________________________________________________
(степень родства, фамилия,
_____________________________________________________________________________
собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения, адрес, телефон)
Сведения об иных лицах (по усмотрению заявителя) ________________________________
_____________________________________________________________________________
С условиями приема, содержания и выбытия из социального пансионата (отделения) общего профиля ознакомлен(а).
К заявлению прилагаю: _________________________________________________________
|
«__» _____________ 20__ г. |
|
_________________________ |
|
|
|
(подпись заявителя) |
Документы приняты «__» _____________ 20__ г.
|
_________________________________ |
|
________________________ |
|
(фамилия, собственное имя, отчество |
|
(подпись) |
